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SGB V
 

Welche Leistungen werden durch die Krankenkasse finanziert?

         

Behandlungspflege, Häusliche Krankenpflege, Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit, Vorsorge­- und Rehabilitation für pflegende Angehörige, Präventionsmaßnahmen, Hospiz und Palliativberatung, Ärztliche Behandlung, Krankenfahrten sind Leistungen der Kranken- NICHT der Pflegekasse.

 

Behandlungspflege

Die Behandlungspflege ist ein Teilbereich der häuslichen Krankenpflege.

Leistungsträger ist hier die Kranken- und nicht die Pflegekasse. Daher kann sie auch nicht - wie zum Beispiel ein Pflegegrad - durch den Patienten beantragt werden, sondern erfolgt ausschließlich durch ärztliche Verordnung bei medizinischer Notwendigkeit. Sie bedarf der Genehmigung durch die Kasse und umfasst alle Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern (wie Medikamentengabe, Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle, Insulingabe, Wundversorgung etc.).
Sie werden von Pflegefachkräften erbracht.

Es ist somit möglich, dass der gleiche ambulante Pflegedienst sowohl Häusliche Pflegehilfe als auch Behandlungspflege bei einem Patienten durchführt, aber unterschiedlich abrechnen muss.


Häusliche Krankenpflege als Leistung der Krankenkasse

Voraussetzung für alle Leistungen der Häuslichen Krankenpflege ist, dass der Patient die notwendigen Pflegemaßnahmen nicht selbst leisten, aber auch keine andere im Haushalt lebende Person diese übernehmen kann. Die Pflegeleistungen werden von einer Fachkraft, z.B. einem ambulanten Pflegedienst, erbracht.

Kosten für genehmigte und vom Pflegedienst erbrachte Leistungen sind ab Verordnungsbeginn durch die Krankenkasse zu tragen.

Häuslichen Krankenpflege ist möglich, wenn der Versicherte wegen einer Krankheit eine ärztliche Behandlung benötigt und die häusliche Krankenpflege somit Bestandteil des ärztlichen Behandlungsplanes ist, mit dem Ziel:

1. einer Krankenhausvermeidungspflege oder
2. einer Sicherungspflege.


Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
Reichen die Leistung der häuslichen Krankenpflege bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht aus, erbringt die Krankenkasse die erforderliche Kurzzeitpflege für eine Übergangszeit, wenn keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der sozialen Pflegeversicherung festgestellt worden ist.


Vorsorge­- und Rehabilitation für pflegende Angehörige
Seit 2013 haben pflegende Angehörige Rechtsanspruch auf eine (stationäre) Reha-Maßnahme.
Angehörige, die zu Hause pflegen, sollen Angebote zur Vorsorge oder Rehabilitation allein in Anspruch nehmen können, z. B. um einmal Abstand zu gewinnen und wieder eine neue Perspektive einzunehmen. In dieser Zeit kann der Pflegebedürftige in einer zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtung versorgt werden.
Außerdem sollen pflegende Angehörige bei einer eigenen Vorsorge­ oder Rehabilitationsmaßnahme aber auch die Möglichkeit haben, die pflegebedürftige Person mitzunehmen. Denn oft sind Angehörige erst dazu bereit, solche Angebote anzunehmen, wenn die pflegebedürftige Person in der Nähe sein kann. Für die Versorgung des Pflegebedürftigen in dieser Zeit kann dabei der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keine Zulassung zur pflegerischen Versorgung nach dem SGB XI haben. Einrichtungen des Müttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen können in die Versorgung pflegender Angehöriger im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen werden.

Beantragung einer REHA-Maßnahme
Gehen Sie zum Hausarzt und schildern ihm ausführlich Ihre körperlichen Beschwerden. Bringen Sie auch Ihre Lebenssituation und die daraus resultierende seelische Belastung zur Sprache. Der Arzt sollte eine umfassende Begründung für die Notwendigkeit der Reha-Maßnahme erstellen.

 

Präventionsmaßnahmen
Ziel ist es, dass möglichst viele Menschen gesund alt werden. D.h. dass eine Pflegebedürftigkeit vermieden werden und die Selbstständigkeit erhalten werden kann.
Die gesetzliche Krankenversicherung sieht deshalb ein umfangreiches Paket von Leistungen der Gesundheitsförderung und Prävention vor – angefangen vom Impfschutz über Früherkennungsuntersuchung bis hin zur Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Die jeweils zuständige Krankenkasse informiert über die entsprechenden Angebote.
Im Rahmen der Begutachtung von Pflegebedürftigen haben der MDK und andere unabhängige Gutachter zu prüfen, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention geeignet, notwendig und zumutbar sind.
Die Pflegekasse teilt des Ergebnis der Prüfung in der gesonderten Präventions– und Rehabilitationsempfehlung mit.


Hospiz und Palliativberatung
Pflegebedürftige und ihre Angehörigen haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse zu den Leistungen der Hospiz und Palliativmedizin.


Ärztliche Behandlung
Die ärztliche Behandlung eines pflegebedürftigen Angehörigen wird - wie bisher - von der Krankenkasse übernommen. Der pflegebedürftigte legt seinem Hausarzt einfach die Gesundheitskarte vor. Der Hausarzt wird Überweisung zu den entsprechenden Fachärzten ausstellen. Viele Hausärzte kommen ins Haus. Oftmals kennt man ihn schon jahrelang und er ist sicherlich auch Ansprechpartner für viele andere Belange. Ein Besuch im Pflegeheim gehört für viele Hausärzte zur täglichen Arbeit.

 
Krankenfahrten
Für pflegebedürftige Menschen können relativ häufig Fahrten zu einem Facharzt, zum Zahnarzt oder in eine Fachklinik usw. anfallen.
Wenn pflegende Angehörige diese Fahrten nicht übernehmen können, muss ein Taxi oder Krankentransport in Anspruch genommen werden.
Die Kosten hierfür übernimmt u.U. die Krankenkasse, allerdings NUR nach Rücksprache und aufgrund einer ärztlichen Verordnung, die besagt, dass der Besuch beim Facharzt oder im Krankenhaus notwendig ist. Diese Verordnung (ähnlich einem Rezept) muss dem Fahrer vorgelegt werden.
Klären Sie die Modalitäten also frühzeitig (BEVOR Sie die Fahrt antreten) mit der zuständigen Krankenkasse, um letztendlich nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben.

 

Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung: Stand 2019
Seit 2019 gelten für Patienten ab Pflegegrad 3 ärztliche verordnete Taxifahrten zur ambulanten Behandlung als genehmigt. Dabei gilt: Aus der Einstufung in den Pflegegrad 3 selbst ergibt sich noch keine dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigungen. Sie muss zusätzlich ärztlich festgestellt und bescheinigt werden.
 

Unterschied Krankenfahrt, Krankentransport und Rettungsfahrt:
die drei Beförderungsmöglichkeiten unterscheiden sich vor allem in ihrer medizinischen Notwendigkeit und hinsichtlich der Kostenübernahme durch die Krankenkasse.
Eine Krankenfahrt kann mit jedem Verkehrsmittel durchgeführt werden. Einen Krankentransport muss dagegen qualifziertes, nichtärztliches Personal begleiten. Dabei ist der Krankentransportwagen selbst mit spezieller technische Einrichtung ausgestattet. Beide Varianten müssen im Voraus von der Krankenkasse genehmigt werden, damit diese die Kosten trägt.
Die Rettungsfahrt dient der Rettung eines Menschenlebens. Der Zustand des Patienten erfordert eine qualifizierte medizinische und technische Versorgung.

Buchtipp:
Ratgeber zur Krankenversicherung Hg. Bundesministerium für Gesundheit

© 2019 by senporta

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